哪些椎间盘患者不适合做脊柱融合手术董双海医生给出了答案

xiaoxin0636

前一阵刚发表了一篇关于“脊柱融合”的小科普，最近就遇见了这样一个病例，令我印象深刻，觉得确实有点“代表性”。
说是“遇见”，其实没见到真人，一直是微信、电话联系。他，是位30岁左右的年轻男性，已经成家立业、事业有成，算是同龄人中的佼佼者。
但是，最近一年来，他一直被反复的右下肢后侧放射痛困扰，保守治疗几乎没什么效果，在当地医院诊断为“L5/S1 椎间盘症”，最近一个月除了腿痛加剧以外还出现了小便费力、晨勃消失、会阴部轻度麻木的症状。
由于他是我老同学的好友，同学把我介绍给了他，希望我给他提供建议。
于是，虽然远隔千里，一个在西部某省会城市，一个在上海，看在老同学的面子上我做起了“线上咨询”！
一番微信、电话的交流以后（期间也利用网络浏览了他的X 线及CT、MRI 影像），初步诊断为“L5/S1椎间盘症合并马尾综合症”，我的建议是尽快手术减压髓核摘除，就在当地做！
于是，患者立即到当地求医，得到的手术方案是“把整个椎间盘都拿掉，放个融合器，打四枚钉子，只能这样做”。
病人害怕，而且夹杂着疑虑，又来询问我的意见。
于是，我很认真地复习了他的所有影像资料，觉得就是单纯的腰椎间盘突出，不是那种巨大椎间盘突出，但椎管内脂肪组织较多（也是引起马尾综合症的一个原因，这个问题比较专业，这里不作讨论），并没有明显的椎节不稳征象，椎间隙的高度也没有明显的狭窄，没有终板炎表现，而且患者的腰痛也不明显，并没有很强的“融合”指证。


您可能会问那怎么样才算“不稳”呢?其实目前对于腰椎不稳还没有完全统一的标准，但临床上比较统一的标准是腰椎侧位动力位片上椎体前后滑移≥4mm，椎间盘角度变化≥10°。

（以上图片源于网络）
我给他的意见就是：“对于您目前的疾病，诊断相对明确，手术减压是最主要的，融合并不是必须的”。
由于之前分享了我的科普文章给他，他也完全理解了这种手术方式，并不想做融合手术。即使面临今后可能会有的椎间盘突出复发，他觉得也可以接受，不愿意因此选择现在就牺牲这一节段的生理功能。
我听了很欣慰。这位患者明白了手术的方式，也做出了自己的选择，而不是被动地接受。
至于结果，他又去了当地另一家医院，仅仅做了一个简单的减压手术而没有任何内固定，几乎所有症状都很快得到了缓解。能有这样的结果，我想无论对于医生或者患者都是最高兴的。

其实我想指出的是，医生更应该做的是“解释、安慰、建议”，而不是简单粗暴的“你必须打钉子”。作为一名脊柱外科医生，我也知道在一些病例中，融合是最佳选择，但是，不应该是唯一的选择，尤其是中青年人群，更应该慎重。
什么时候应该融合？这个问题如果从专业角度去讨论，也许讨论一整天都不够。但对于没有医学背景的人，应该知道的是：融合是为了稳定。
脊柱的不稳定是怎么产生的？两种可能，一种是本身的疾病造成的，比如那些不稳定的脊柱滑脱，比如创伤性脊柱骨折脱位等等；另一种可能是医源性的，比如大范围的脊柱减压以后造成的不稳定，医生需要辅助内固定融合来重建您脊柱的稳定性。
目前比较公认的是：腰椎间盘单纯减压髓核摘除术还是腰突症手术治疗的金标准，其复发率只有 7%左右哦！（至于经皮内镜椎间盘髓核摘除术PELD或者显微镜下髓核摘除术，虽然微创，但还是有争论的）
至于单个体的腰突症是不是需要融合，应该具体情况具体分析。首先患者自己应该对于这个疾病有一定的基本的了解，然后征求脊柱外科专科医生的意见。如果医生给出的诊断或治疗方案让您比较困惑，那么比较可行也可靠的方法，就是多听听不同医生的意见，最后做出自己的选择。