张庭宾：医改为何屡屡挫败 不理顺七大关系难免“叶公好龙”

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　　中国再一次迎来了推进医疗健康领域改革的契机，但此次契机是否会再一次被错过，尚有待于观察。

　　8月19-20日，全国卫生与健康大会在京召开。这是一场最高级别的会议，中央政治局常委、委员全部参加会议，习近平总书记做了重要讲话。习总将医疗健康事业提高到前所未有的战略高度——“没有全民健康，就没有全面小康。要把人民健康放在优先发展的战略地位，以普及健康生活、优化健康服务、完善健康保障、建设健康环境、发展健康产业为重点，加快推进健康中国建设，努力全方位、全周期保障人民健康，为实现“两个一百年”奋斗目标、实现中华民族伟大复兴的中国梦打下坚实健康基础。”

　　习总讲话中的指导思路是迄今为止最基于人民立场，也最抓住了要害的。比如：

　　——要坚持正确的卫生与健康工作方针，以基层为重点，以改革创新为动力，预防为主，中西医并重，将健康融入所有政策，人民共建共享。

　　——要坚持基本医疗卫生事业的公益性，不断完善制度、扩展服务、提高质量，让广大人民群众享有公平可及、系统连续的预防、治疗、康复、健康促进等健康服务。

　　——要坚持提高医疗卫生服务质量和水平，让全体人民公平获得。要坚持正确处理政府和市场关系，在基本医疗卫生服务领域政府要有所为，在非基本医疗卫生服务领域市场要有活力。

　　——要坚定不移贯彻预防为主方针，坚持防治结合、联防联控、群防群控，努力为人民群众提供全生命周期的卫生与健康服务。要重视重大疾病防控，优化防治策略，最大程度减少人群患病。要重视少年儿童健康，全面加强幼儿园、中小学的卫生与健康工作。

　　——良好的生态环境是人类生存与健康的基础。重点抓好空气、土壤、水污染的防治，加快推进国土绿化，切实解决影响人民群众健康的突出环境问题。要贯彻食品安全法，完善食品安全体系，加强食品安全监管，严把从农田到餐桌的每一道防线。

　　——要着力推进基本医疗卫生制度建设，努力在分级诊疗制度、现代医院管理制度、全民医保制度、药品供应保障制度、综合监管制度5项基本医疗卫生制度建设上取得突破。

　　——要着力推动中医药振兴发展，坚持中西医并重，推动中医药和西医药相互补充、协调发展，努力实现中医药健康养生文化的创造性转化、创新性发展。

　　——要着力发挥广大医务人员积极性，从提升薪酬待遇、发展空间、执业环境、社会地位等方面入手，关心爱护医务人员身心健康，通过多种形式增强医务人员职业荣誉感，营造全社会尊医重卫的良好风气。

　　这些正确的指导原很好，但笔者对其能否执行到位却不敢乐观。原因有两个：1、这毕竟是指导原则，缺乏具体可行的措施，有可能重蹈近几年来其它经济社会领域改革大多出现的问题——改革方案众多，思路原则很多、条条都是大道理，但因缺乏可执行性难有寸进。而最成功的军改却恰恰相反，没那么多原则思路，甚至事前风声很少，改革举措非常清晰，人事权力改革先行，雷厉风行执行到位。2、自古以来，以民为本长治久安的改革必定与权贵官僚既得利益是矛盾的，医改本质上改的是现在官僚体系的既得利益。因此，医疗官员骨子里必然是抵触真正人民立场改革的，他们更愿意做的是将诱饵在公立、私立医院间摇摆不定，从而诱使投机者上钩，增加他们权钱交易的机会。

　　2010年12月3日发布的《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》就是这种既得利益的典型产物。这个意见完全混淆了公立医院与私立医院的界限，使得公共利益和私营收益容易被混为一谈——“落实非公立医疗机构税收和价格政策。社会资本举办的非营利性医疗机构按国家规定享受税收优惠政策，用电、用水、用气、用热与公立医疗机构同价，提供的医疗服务和药品要执行政府规定的相关价格政策。免征营业税；将符合条件的非公立医疗机构纳入医保定点范围。各地不得将投资主体性质作为医疗机构申请成为医保定点机构的审核条件；鼓励医务人员在公立和非公立医疗机构间合理流动。医务人员在学术地位、职称评定、职业技能鉴定、专业技术和职业技能培训等方面不受工作单位变化的影响；非公立医疗机构在技术职称考评、科研课题招标及成果鉴定、临床重点学科建设、医学院校临床教学基地及住院医师规范化培训基地资格认定等方面享有与公立医疗机构同等待遇。

　　这个意见的实质是什么呢？一，让卫生部门能够继续控制社会办医，包括药品采购、职称评定等等，给了私立医院一些恩惠（从公立医院转移的），但留下了一根关键性的小辫子——非营利性医疗机构。因为“非营利性”，有关部门要想整私立医院就很容易了：私人办医院就是为了赚钱，为了获得优惠政策，私立医院承诺非营利只是权宜之计，它们难免私下将一些利润转移出来，而想抓他们的辫子就一抓一个准。二，将私立医院和公立医院的边界完全模糊，能够给公立医院的优惠扶持性政策，私立医院全部都享受了——用电、用水、用气、用热与公立医疗机构同价；医保费用能在公立医院用，也能在私立医院用；免征营业税；无论是医务人员身份还是职称都一样，在公立和私立医院之间开了一道“旋转门”。这是以改革的名义向私立医院进行利益输送，包括医保费用和医务人才。

　　故此，在这个“卫生部门送给自己一个大礼包”的医改意见刚一出台，本人就在2010年12月6日撰文《未来人才和资源将很可能加速流向私立医院》(注1)断言：此轮医改必然失败了。从那时到现在已经近6年了，医疗体制几乎没有任何进步，反而使得积累的矛盾更加尖锐，越来越多的一线医务工作者沦为牺牲品。

　　如果医改起点从1998年国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》算起，经2007年1月新医改方案发布，医改迄今已经18年了，医疗体制却越改越混乱、百姓越来越不满、医患矛盾越来越尖锐，归根结底是两个问题：一、最高层医改是为了推卸社会责任还是承担社会责任，最高领导能否代表可持续发展的国家和人民利益；二、医改方案政策出台和制定相关法规的权力，是掌握在官僚既得利益者手中，还是掌握在人民手中。一言以蔽之，如果改革的手术刀不掌握在人民手中，人民的利益就会不断被动手术。

　　经过过去4年的观察，笔者可以确认，现在最高领导代表人民利益、以国家长治久安为执政目的是不用质疑了。现在要看的是——最高核心层能不能与良知官员、社会精英和广大人民群众紧密结合，突破官僚既得利益阶层的层层阻碍，实现真正意义上体现社会主义公平正义和人民民主的改革，这也不仅仅是医疗体制改革。

　　医疗体制改革的整体思路和具体可行操作倒不是主要问题。所谓“不幸的家庭各有各的不幸，但幸福的家庭都是相似的”，在当今中国时间、空间和人性社会环境中，医改能够成功的方案是唯一的，而要想使医改拖延失败却可以五花八门。

　　早在2008年12月18日，本人就在《第一财经日报》上发表了《探索社会主义公平正义与市场经济透明规范的有机结合医疗体制改革建言：有效理顺七个基本医疗关系》（注2，参见附文）的长文，基本理清了中国医疗改革的七个关系，并且给出了具体可执行的建议。因为本人并非医疗体系内的人，立场超脱，且运用了全息立体思维方式，这个方案虽然不完美，但它已经相当接近那个唯一正确的方案了，想逃避理顺这七大关系成功地实施医改，令医务工作者和社会公众较广泛满意是不可能的。

　　这个方案中真正的大挑战是两个：1、医保费用从哪里来？本方案提出从土地、矿产等天赋资源，从国资中划转而来，以弥补不足。这涉及到国家整体财富合理再分配的全面改革。而从2004年6月国务院四部委公布《境内股市转持部分国有股充实社保基金实施办法》迄今已经12年了，迄今仍在“叶公好龙”，不时吊一吊公众的胃口；2、医保资金主要是补供方——医院还是补需方——百姓。如果补需方，这意味着取消社保和医疗部门财富再分配的特权。第一个挑战意味着全局性打破官僚既得利益，第二个挑战意味着打破医疗部门的既得利益。

　　无论是打破部门利益，还是打破全局既得利益，这都意味着坚定的人民立场、巨大魄力和伟大权力运用，核心领导要与良知官员、社会精英（以社会公众幸福最大化为追求的精英，以个人家庭享乐最大化为追求的精英则是自私精英）和广大群众紧密团结，否则是很难获得成功。

　　且不说打破部门和整体官僚既得利益的艰巨挑战，就是对于食品安全问题中的一个点——转基因主粮的问题，也是非常不易的。这个问题是覆盖在习总本次讲话“加强食品安全监管”中的，这是此次讲话的一个重点。

　　转基因主粮问题的是非是非常清楚的，先不说转基因主粮是否具有健康安全的科学依据，就这种常以有毒生物基因片段嫁接进粮食中的风险，难道不应该经过类似药品的严格实验检验吗？而转基因主粮不经过小白鼠三代，不经过人体临床三期的无害实验，就强行推广给中国人大量实用，已经被公众严重质疑为造成不孕不育、癌症等众多病患的源头，难道不应该重新进行严格公正的独立第三方审查吗？

　　因此，健康和医改改革不仅仅是一项技术性工作，更是一场打破既得利益的革命，它首先必须打破既有的权力运行格局，让真正改革的权力回到忠于人民的良知官员、社会精英和人民手中，否则改革不仅会继续沦为画饼充饥、叶公好龙，甚至会继续对人民利益动手术，直到社会矛盾激化动荡，甚至颠覆现政权。

　　因此，最高层要想凝聚社会各方面的改革力量，首先要证明自己不是再一轮“叶公好龙”，而这个证明可先从对转基因主粮的态度开始。而不是又成了新一轮推动健康医疗产业的大投机、大炒作和大套利的机会。